個 人 會 員 Individual
*帳 號Account
*密 碼 Password
*確認密碼 Check
*姓 名Name 英 文 English
*生 日(西元)
Birth Date		 年Yr  月Mon  日 Day
　　　　         		 國  籍 Nationality
*性 別 Sex 男Male   女Female *身分證字號 ID No.
*通訊地址
Contact Address		 -
*戶籍地址
Contact Address		 -
*電子郵件
Email Address		 1.
2. 		*電話 Tel：
 -
傳真 Fax： -
*手機 Mobile：
*學 歷
Education		 *學 校 School Name *學 系 Major *畢 業 年 月(西元)
Graduation date
年 月
年 月
經 歷
Experience		 服 務 單 位 名 稱
Service Unit Name		 科 別
Department		 期間During（Yr/Mon–Yr/Mon）(西元)
自年/月                         至年/月
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相關證書
名稱/字號
Certification & No.
*現 職
Current Work		 *服務單位Institution： *職  稱Title：
*身  分  別：
*服務地址
work address：		 -
*電 話Tel： - ext  傳 真Fax： -
註：
  1. 個人會員入會費新台幣壹仟元，常年會費主治醫師新台幣壹仟伍佰元；非主治醫師（例如：受訓中醫療人員、護理及其他領域人員等...）新台幣伍佰元。
  2. 繳費帳號：帳號42307563 戶名-台灣擬真醫學教育學會。
  3. 請將填畢的入會申請書，E-mail至學會信箱(taiwanssh@gmail.com)
  4. 連絡電話：(02)5570-2427
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