團 體 會 員 Organization
*帳 號Account
*密 碼Password 再輸入一次密碼
*團體名稱Corporate Name *成立日期
Date of Establishment		 年 月 日
*地址 Address -
*發證字號Certification No. (發證機關/字號)
 *業務項目Business Scope
負責人Corporate Executive
*姓 名
Name		 性 別
Sex		 男Male  
女Female 		*職 稱Title
*會員代表Representative
姓 名
Name		 性 別
Sex		 男Male  
女Female 		職 稱Title
生 日
Birth Date		 年 月 日
              Yr          Mon          Day 		學 歷 Education 畢業學校School
科系 Major
畢業年月
Graduation date		 年 月 日
電子郵件
E-mail

電話Tel.：

 -
傳真Fax： -
經 歷
Experience		 服 務 單 位 名 稱
Service Unit Name		 科 別
Department		 期間During（Yr/Mon–Yr/Mon）(西元)
自年/月 至年/月
／ ／
戶籍地址 -
聯絡人Correspondent
*姓 名
Name		 性 別 Sex 男Male  
女Female 		*職 稱Title
*電子郵件
E-mail		 *電話Tel.： -
傳真Fax： -
註：
  1. 團體會員入會費新台幣壹萬元，常年會費新台幣壹萬元。
  2. 繳費帳號：帳號42307563 戶名-台灣擬真醫學教育學會。
  3. 請將填畢的入會申請書及匯款明細表，E-mail至學會信箱(taiwanssh@gmail.com)
  4. 連絡電話：(02)2708-2121分機3363(國泰綜合醫院品管中心)
驗證碼：   重換驗證
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